Dystonia zawodowa muzyków

Artykuł dr Jakub Sienkiewicza - muzyka i lekarza.

Wśród muzyków dość często występują kłopoty zdrowotne z powodu mechanicznego przeciążenia, uciśnięcia nerwów oraz dystonii zawodowej. O tej ostatniej chcę napisać nieco więcej. Aby przybliżyć Czytelnikom ten rodzaj zaburzeń ruchowych u muzyków, posłużę się przykładem najpospolitszej dystonii zawodowej, którą jest kurcz pisarski. W chorobie tej próba pisania powoduje nadmierne ściskanie ołówka prowadzące do zablokowania ruchów pisarskich lub wyginanie się palców uniemożliwiające utrzymanie pióra. Charakterystyczne jest to, że pacjenci, poza sytuacją związaną z pisaniem, nie mają żadnych innych ruchów dystonicznych ani w ogóle objawów neurologicznych. W podobnym mechanizmie dochodzi do dystonii u krawców, szewców, telegrafistów (zawód prawie historyczny) i osób piszących na maszynie. W bardziej zaawansowanych przypadkach schorzenia nauczenie się wykonywania czynności zawodowych drugą ręką, powoduje przeniesienie objawów choroby na drugą stronę. Innym ciekawym przykładem jest dystonia aukcjonariuszy giełdowych - kurcz mięśni żuchwy podczas szybkiego mówienia. Przyczyna dystonii zawodowej jest nieznana. Mimo jej dziwacznych cech, neurolodzy są zgodni co do tego, że choroba ta ma podłoże organiczne, a nie psychogenne czyli, że nie jest spowodowana zaburzeniami emocjonalnymi. Jednak w prawie każdym indywidualnym przypadku lekarze tracą tę absolutną pewność, że to organika. Kiedy dochodzi do konsylium przy pacjencie z dystonią zawodową, zawsze brane jest pod uwagę ewentualne tło psychogenne. Muzycy wykonują palcami ruchy najtrudniejsze i najbardziej finezyjne, stąd dystonia zawodowa w tej populacji dotyczy najczęściej ręki i palców. Wśród "klawiszowców" najczęściej upośledzeniu ulega ruch prawej ręki. Z kolei u osób grających na instrumentach strunowych zaburzenia częściej obejmują rękę lewą (mimowolne nadmierne zaciskanie palców na gryfie). Spotyka się również kurcz dystoniczny prawej ręki u skrzypków z nadmiernym ściskaniem smyczka lub wykręcaniem palców przy próbie jego utrzymania. Są również rzadsze przypadki dystonii mięśni ust u instrumentalistów dętych. Trąbka, tuba, rożek francuski, flet poprzeczny i kilka innych to instrumenty, które wymagają precyzyjnych ruchów warg w celu wytworzenia dźwięku w ustniku i te właśnie finezyjne funkcje w dystonii zawodowej szlag trafia. Artyści ci próbują zmieniać technikę gry lub repertuar, unikając długich nut, aby kompensować zaburzenia, ale to nie wystarcza na długo. Część z nich ma również (o zgrozo !) trudności w piciu z butelki. Mimowolne "wykręcanie" ust powoduje nieszczelność i oblewanie się płynem. Widocznie ta czynność też wymaga precyzji. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na częstsze występowanie osobowości z nadmierną skłonnością do perfekcjonizmu wśród muzyków z dystonią zawodową w porównaniu z ogólną populacją. Nie może to być jednak argumentem za psychogennym podłożem tej choroby. Dążenie do doskonałości powinno być przecież naturalną cechą wszystkich zawodowych muzyków.

Lęk u muzyków

Chorobliwy, nerwicowy lęk polega na uczuciu dyskomfortu związanego z nieokreślonym dokładniej zagrożeniem. Uczucie to jest tak głębokie i niejasne, że nie daje się znieść. Nerwica lękowa przybiera najczęściej postać fobii społecznej oraz formy klinicznej z dominującym strachem bez wyraźnej zależności od sytuacji (tak zwany lęk wolno bujający). Człowiek dorosły, posiadający zintegrowane poczucie własnej osoby, kontrolujący sprawnie swoje emocje i dbający o siebie, który wcześniej doświadczył i spodziewa się bezpiecznych więzów z otaczającymi ludźmi, nie jest bardzo podatny na normalne wahania swojego życiowego powodzenia. Wobec szczególnie trudnej sytuacji doznaje krótkotrwałych psychicznych zaburzeń reaktywnych, dających się łatwo skorygować. Łatwiej przyjmuje pomoc. Jednak nawet taki zdrowy człowiek ma swoje granice wytrzymałości i w warunkach przedłużającego się urazu może się załamać. Osobnicy bardziej podatni rozwijają komplikacje psychologiczne nawet w wyniku niewielkich trudności. Ogólnie można powiedzieć, że muzycy są szczególnie podatni na zaburzenia depresyjno-lękowe i uzależnienie lekowo-alkoholowe z powodu specyficznej relacji z rodziną i otoczeniem od wczesnego dzieciństwa. Etiologia zaburzeń lękowych związana jest z separacją od rodziców w dzieciństwie, traumatyzującymi przeżyciami, lękiem i niechęcią ze strony rodziców oraz ich uzależnieniami. Wśród muzyków najczęściej mamy do czynienia z niepokojem wykonawczym. Waha się on od niedużego napięcia emocjonalnego, poprzez dający się przełamać lęk tuż przed wykonaniem, do ciężkiego, paraliżującego przerażenia. Lęk poprzedzający występ jest głównym problemem zawodowym muzyków rockowych. W badaniach różnych autorów ten rodzaj zaburzeń podawany jest na poziomie około 90% badanych osób. Aż 26% muzyków uprawiających pop cierpi na zaburzenia lękowe upośledzające ich zdolność wykonawczą. Wśród nich większość odczuwa lęk na scenie. Inaczej jest z bluesmenami. Często mają depresję i lęk, ale rzadko odczuwają go na scenie (do 5%). Tymczasem aż 26% muzyków klasycznych cierpi z powodu strachu na scenie. Depresja natomiast jest udziałem podobnej części (około 20%) muzyków bluesowych oraz osób grających w orkiestrach klasycznych. Praca twórcza porządkuje umysł, zagłusza lęk i oddala od źródła rozpaczy. W tym aspekcie przygotowanie wykonania czyjegoś utworu jest również procesem twórczym. Jeśli chce się coś tworzyć, trzeba liczyć się z wystąpieniem lęku i starać się go włączyć w to działanie. Trzeba wykorzystać lęk, bo inaczej spowoduje on blokadę lub ucieczkę. Lęk pojawia się na każdym etapie tworzenia. Jeśli nie uda się on włączyć w proces twórczy, to zaczyna powodować chaos i destrukcję. Nie daje pracować w sposób uporządkowany, albo nie pozwala zadeklarować dzieła jako tworu zakończonego i zaprezentować go widowni. Wykorzystanie lęku polega na umiejętności opanowania jego wyłącznie do potrzeby tworzenia. Jeśli się poza tę sferę nie wymknie, to można liczyć na sukces.

Zdrowie muzyków

Muzycy i inni artyści scen są grupą zawodową wyróżniającą się specyficznymi problemami zdrowotnymi. Jest to na tyle szczególna grupa chorób, że zaistniała potrzeba jej bardziej specjalistycznego potraktowania naukowego i praktycznego. Jeśli przyjrzeć się jednak dokładniej przedmiotowi, okazuje się, że rozpiętość zagadnień jest równie szeroka jak w ogólnej medycynie. Z praktycznego punktu widzenia mamy więc tu różnorodną grupę tak zwanych dystonii zawodowych (zaraz objaśnię), liczne zespoły przeciążeniowe i pokrewne im ortopedyczne problemy tancerzy. Dalej - całą sferę zagadnień psychologicznych podejmujących kwestie nerwic, reakcji depresyjnych, uzależnień i ich skutków ogólno - zdrowotnych. Osobną grupę stanowią zagadnienia laryngologiczne, to znaczy problemy związane z emisją głosu jak i ze słuchem, szczególnie w kontekście narażenia na hałas. Inne schorzenia zawodowe obejmują problematykę chorób kręgosłupa i postawy ciała, neuropatii z ucisku, narządu wzroku, skóry. Naukowe zainteresowania wokół problemów artystów-wykonawców podejmują zagadnienia neuropsychologiczne związane z percepcją muzyki, neuronalną kontrolą techniki instrumentalnej, rozwojem zdolności muzycznych w dzieciństwie, pedagogiką. Bardzo ciekawe są rzadko dokumentowane przypadki schorzeń neurodegeneracyjnych u artystów. Jednym z lepiej zachowanych opisów jest przypadek amuzji u Maurycego Ravela w przebiegu szczególnego rodzaju otępienia. Amuzja przez analogię do afazji, czyli upośledzenia mowy w wyniku uszkodzenia korowego ośrodka styku płata czołowego, ciemieniowego i skroniowego lewej półkuli mózgu, polega na niemożności rozumienia elementów tworzących kompozycję muzyczną. Okazuje się, że może one wystąpić jako izolowany objaw wybiórczego uszkodzenia mózgu. Dystonia zawodowa muzyków to rzadka ale uciążliwa przypadłość, występująca na tle organicznym. Oznacza to, że jej podłożem są obiektywne zmiany patologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, a nie problemy emocjonalne. Dystonia zawodowa objawia się mimowolnym kurczem mięśni biorących udział w ruchu niezbędnym do wykonania czynności zawodowych. Klasycznym przykładem jest kurcz pisarski, który występuje tylko podczas pisania, a jest nieobecny przy innych czynnościach dnia codziennego. Wśród muzyków spotykamy dystonię zawodową skrzypków (zaciskanie ręki na smyczku lub na gryfie), pianistów, perkusistów, czy instrumentalistów grających na instrumentach dętych. U tych ostatnich w przypadku dystonii, mięśnie okrężne ust wykonują patologiczne współruchy powodujące brak szczelności przy ustniku, zaburzenia artykulacji dźwięku, a nawet (o zgrozo) niemożność napicia się z butelki. Dystonia potrafi całkowicie załamać karierę wykonawczą. Jak dotychczas nie ma na to idealnego leczenia. Wstrzykiwanie jadu kiełbasianego do mięśni co prawda blokuje ruchy mimowolne, ale u muzyków nastawionych perfekcyjnie do swojego zawodu efekt jest zawsze niewystarczający i rzeczywiście trzeba się z nimi zgodzić. Wszystkie te zagadnienia to tematy na wiele osobnych omówień. Jednym z najbardziej liczących się periodyków naukowych podejmujących tę problematykę jest amerykański kwartalnik Medical Problems of Performing Artists. Przyjrzyjmy się, jakie tematy zostały przedstawione w ostatnim numerze pisma. Widzimy więc następujące tytuły: "Ilościowa, trójwymiarowa analiza ruchu ramienia w wykonaniu gry na skrzypcach", "Gitara flamenco jako czynnik ryzyka zespołu przeciążeniowego", "Ogniskowa dystonia u instrumentalistów dętych", "Kurcz muzyków", "Zespół szyjno-barkowy u nauczycieli muzyki". A oto tematyka ostatniego sympozjum "Medical problems of musicians and dancers" (problemy zdrowotne muzyków i tancerzy): leczenie przewlekłego bólu, wpływ rodziny na wybór kariery zawodowej, zapobieganie urazom u muzyków grających na instrumentach klawiszowych, siła wykonań i wykonania siłowe. Zauważam, nie bez satysfakcji, że większość zagadnień zdrowotnych w tej dziedzinie obraca się wokół mojej specjalności czyli neurologii. Będę więc Państwa od czasu do czasu niepokoił felietonami poświęconymi zdrowotnym problemom środowiska artystycznego.